Polki nie muszą chorować i umierać na raka szyjki macicy! Testy HPV w połączeniu z cytologią wykrywają zmiany, zanim choroba zacznie dawać objawy. Rodzaje badań przesiewowych wykonywanych w Polsce oraz wątpliwości związane z mikroskopowym obrazem komórkowym, i czasem dłuższego oczekiwania na wynik – rozwiewa dr n. med. Martyna Trzeszcz, specjalista w zakresie patologii i cytopatologii ginekologicznej.
Europejski Tydzień Profilaktyki Raka Szyjki Macicy
Jak pokazały najnowsze badania agencji badawczej IQS pandemia Covid-19 znacząco wpłynęła na profilaktykę ginekologiczną kobiet. Ponad połowa pań nie odbyła wizyty u ginekologa i nie zrobiła m.in. cytologii. Dlatego o konieczności jej wykonywania przypominają eksperci Kwiatu Kobiecości w ramach odbywającego się zawsze w styczniu Europejskiego Tygodnia Profilaktyki Raka Szyjki Macicy.
Każdego roku około 3500 kobiet w Polsce słyszy diagnozę – rak szyjki macicy, a połowa z nich umiera, ponieważ zbyt późno zgłosiły się do lekarza. Dzieje się to, kiedy nowotwór zaczął już dawać objawy w postaci upławów, nietypowych krwawień czy bólu w podbrzuszu.
– Zazwyczaj są to pacjentki tzw. pierwszorazowe, które trafiły do nas na diagnostykę, a wcześniej nie były u ginekologa bardzo długo i w ciągu kilku, kilkunastu nawet lat nie miały wykonywanej cytologii – relacjonuje dr n. med. Martyna Trzeszcz, specjalista w zakresie patologii i cytopatologii ginekologicznej.
Ekspert podkreśla, że w początkowym stadium rak szyjki macicy może być bezobjawowy i pacjentka może być przekonana, że skoro nic jej nie dolega, to jest zdrowa. Tymczasem nad zmianami przedrakowymi (bezpośrednimi prekursorami raka) oraz wczesnym rakiem szyjki macicy można zapanować i całkowicie z nich wyleczyć. Dlatego właśnie tak ważne są regularnie wykonywane badania przesiewowe. Światowo zalecane badania przesiewowe wykrywające zmiany przedrakowe i raka szyjki macicy to tzw. skrining HPV-zależny, czyli badanie połączone (jednoczasowo wykonywana cytologia oraz test molekularny w kierunku obecności wirusa HPV) lub wykonanie izolowanego testu molekularnego HPV. Aktualnie dostępny jest także test p16/Ki67 będący biomarkerem ryzyka wystąpienia zmian prekursorowych dużego stopnia u pacjentek z już nieprawidłowymi wynikami badań przesiewowych. Co istotne, wszystkie badania przesiewowe (test HPV, cytologię, test p16/Ki67) w przypadku zastosowania skriningu na podłożu płynnym można wykonać z tego samego materiału, co nie wymaga powtórnych wizyt ginekologicznych w razie potrzeby zlecenia dodatkowego badania i stanowi dużą wygodę dla kobiet. Jednak, najważniejszym koniecznym elementem prewencji jest, przede wszystkim, zgłoszenie się na wizytę ginekologiczną i nie możemy o tym zapominać.
Rodzaje cytologii
Z punktu widzenia pacjentki, cytologia nie jest badaniem kłopotliwym czy bolesnym. Nie jest też kosztowna, ponieważ co 3 lata można wykonać ją bezpłatnie w ramach świadczeń gwarantowanych przez publiczną służbę zdrowia. Dotyczy to kobiet w wieku 25-59 lat. Natomiast koszt cytologii konwencjonalnej wykonywanej prywatnie waha się w granicach 40-50 zł.
W tej chwili w Polsce wykonywane są dwa rodzaje badań cytologicznych, tzw. cytologia konwencjonalna i cytologia LBC, czyli na podłożu płynnym. Czym się różnią te metody?
– Cytologia na podłożu płynnym jest zalecaną opcją preparatyki cytologicznej i co mnie cieszy, jest coraz częściej zalecana i wykonywana w warunkach polskich. Jej przewaga nad cytologią konwencjonalną refundowaną przez NFZ jest nie do przecenienia. Pobrane z szyjki macicy komórki są zawieszone w specjalnym płynie wzbogacającym, który chroni je przed wysuszeniem, likwiduje artefakty przesłaniające komórki takie jak śluz, erytrocyty, obfite czynniki zapalne oraz powoduje, że komórki są ogólnie lepiej zachowane. Efektem jest ułatwienie i przyspieszenie diagnostyki (wyłącznie pod warunkiem oceny cytologicznej wykonywanej przed odpowiednio przeszkolonego w tym zakresie cytopatologa i/lub cytomorfologa). Z punktu widzenia wartości diagnostycznej, cytologia na podłożu płynnym odznacza się wyższą czułością w detekcji zmian prekursorowych dużego stopnia i raka szyjki macicy. Bardzo ważną przewagą cytologii na podłożu płynnym nad konwencjonalną jest możliwość przeprowadzenia wszystkich badań przesiewowych z jednego pobrania materiału cytologicznego w trakcie jednej wizyty bez konieczności wzywania pacjentki na następną celem powtórnego pobrania. Ten aspekt może być wysoce pomocny w ograniczaniu zahamowania diagnostyki przesiewowej z powodu trwającej pandemii SARS-CoV-2 – wyjaśnia dr n.med. Martyna Trzeszcz.
Natomiast z punktu widzenia pacjentki, samo przygotowanie się do badania w skriningu na podłożu płynnym jest identyczny, jak w przypadku cytologii konwencjonalnej. Obowiązują te same zasady, które mają zabezpieczyć obraz cytologiczny przed potencjalnym przesłonięciem i/lub wystąpieniem zmian reaktywnych mogących utrudniać diagnostykę na 48 godzin (a wg niektórych polskich źródeł nawet do 4 dni) przed pobraniem nie powinno się stosować środków dopochwowych, żelów czy maści oraz unikać stosunków dopochwowych. Optymalny czas zgłoszenia się wizytę to między 2 dniem po miesiączce, a 20 dniu cyklu.
W tej chwili zdarza się, że na wynik cytologii trzeba czekać 3-4 tygodnie, co sprawia, że wiele pań denerwuje się w oczekiwaniu na wynik. Dlaczego tak się dzieje i czy ten czas oczekiwania działa na szkodę pacjentki?
– Wiele praktyk przyzwyczaiło nas, że badanie cytologiczne w preparatyce konwencjonalnej jest przygotowywane bardzo szybko i równie szybko oceniane. W rzeczywistości oczekiwanie 3-6 tygodni na wynik nie jest niczym wyjątkowym. Z punktu widzenia diagnostyczno-terapeutycznego prewencji raka szyjki macicy przedłużony nawet do kilku tygodni czas oczekiwania na badanie niczego nie zmieni. Dłuższy czas oczekiwania na wynik może być związany np. z przeprowadzaniem preparatyki na podłożu płynnym i koniecznością np. wysłania materiału do innego miasta, w którym oferowana jest dobrej jakości preparatyka LBC, a w dobie pandemii mogą się pojawić różne ograniczenia natury logistycznej. Dobrą praktyką laboratoriów, jest wcześniejsze wykrycie podejrzanych przypadków na podstawie danych klinicznych i zlecenie wykonania ich szybszej diagnostyki. Tak więc dłuższym czasem oczekiwania na wynik nie należy się martwić- uspokaja dr n. med. Martyna Trzeszcz.
Jak wygląda rak szyjki macicy na szkiełku pod mikroskopem
Prawidłowy preparat z cytologią szyjki macicy widziany pod mikroskopem jest pięknym abstrakcyjnym obrazem w bladoróżowo-błękitnych kolorach z drobnymi domieszkami innych barw. Natomiast w kryteriach oceny cytologicznej znaczenie ma wiele cech morfologicznych komórek, takich jak np. wielkość jądra komórkowego i jego kształt, stopień jego wybarwienia (tzw. stopień hiperchromazji) czy stosunek wielkości jądra komórkowego do cytoplazmy.
– Im bardziej jądro komórkowe jest hiperchromatyczne, posiada odbiegający od normy kształt a stosunek jądro-cytoplazmatyczny jest wyższy, tym też zmiana cytologiczna jest bardziej podejrzana i kwalifikowana jako wyższego stopnia. W kryteriach oceny tzw. wyższych nieprawidłowości cytologicznych bierze się pod uwagę także liczebność nieprawidłowych komórek. Jeśli chodzi o zmiany inwazyjne, czyli nowotworowe złośliwe, mamy do czynienia ze znacznymi zmianami dotyczącymi kształtu jąder komórkowych i całych komórek, zmniejszoną ilością cytoplazmy, odmiennym wybarwieniem komórkowym często o charakterze oranżofilnym (pomarańczowym), a przede wszystkim pojawia się martwica, czyli elementy amorficzne związane z rozpadem komórek nowotworowych. Kryteria cytologicznej oceny morfologicznej, w tym poszczególnych rozpoznań są ściśle określone, a obowiązującym systemem oceny preparatów cytologicznych z szyjki macicy jest aktualnie 3 edycja systemu Bethesda opublikowana w 2015 roku. Obraz cytologiczny jest złożony, a ocenie podlega wiele elementów, co wymagana odpowiedniego przeszkolenia kierunkowego, najlepiej w korelacji cytologiczno-wirusologicznej, czyli z uwzględnieniem statusu HPV oraz w korelacji z wynikami badań histopatologicznych – bez takich korelacji rzeczywista ocena cytologii i spełnianie najwyższych standardów kontroli jakości jest niemożliwe. Pamiętać także należy, że diagnostyka cytologii dokonywana przez cytomorfologa (potocznie zwanego cytologiem) powinna stale podlegać kontroli przez cytopatologa ginekologicznego, czyli lekarza patomorfologa z specjalistycznym wykształceniem kierunkowym – wyjaśnia dr n. med. Martyna Trzeszcz.
Dr n. med. Martyna Trzeszcz, specjalista w zakresie patologii i cytopatologii ginekologicznej, obecnie o największym w Polsce doświadczeniu w diagnostyce cytologicznej na podłożu płynnym w korelacji wirusologiczno-cytologicznej z uwzględnieniem statusu biomarkerów, z sukcesem wprowadza nowoczesny skrining oportunistyczny raka szyjki macicy w ośrodku wrocławskim szerząc swoją wiedzę poza inne ośrodki polskie i zagraniczne, Członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy, Zarządu Sekcji Cytologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Patologów, a aktualnie także komitetu naukowego Europejskiego Kongresu Cytologii; odznaczona honorowym certyfikatem PTKiPSM za znaczący wkład w zwiększenie jakości skriningu oportunistycznego raka szyjki macicy.
Red. Justyna Sokołowska