Z jednej strony boimy się raka szyjki macicy, ale z drugiej rzadziej się badamy, jesteśmy przeciwne szczepieniom przeciwko wirusowi HPV, zapominamy o kontrolnych cytologiach. Czy tak wygląda dbanie o siebie i swój dobrostan?
Doktor Maciej Mazurec opowiada o szczegółach prewencji wtórnej raka szyjki macicy – z tej rozmowy dowiesz się:
– jaki % kobiet w rzeczywistości wziął udział w narodowym programie profilaktycznym NFZ,
– którą cytologię – klasyczną czy na podłożu płynnym – lepiej wykonać i dlaczego,
– czy prezerwatywa chroni przez zarażeniem HPV,
– jak przedstawiają się statystyki zachorowań na raka szyjki macicy w Polsce i skąd to wynika,
– przeczytasz także inne opinie eksperta, które zmienią Twoje postrzeganie odpowiedzialnego dbania o siebie i własne zdrowie.
Znajdź 10 minut i przeczytaj – zrób to dla siebie i Twoich bliskich.
Zapraszamy do lektury!
Live z dr Maciejem Mazurcem możesz obejrzeć również na naszym Instagramie:
https://www.instagram.com/tv/CKR3k_QgyYw/?igshid=1d9f81d6v4x9a
***
Dr Maciej Mazurec – ekspert w zakresie prewencji wtórnej, ginekolog-położnik, Dyrektor-założyciel Centrum Zdrowia Kobiety „Corfamed”.
Justyna Sokołowska: Z powodu pandemii Covid-19 miniony rok był złym rokiem dla prewencji wtórnej raka szyjki macicy jak i innych nowotworów, co potwierdzają badania agencji opiniotwórczej IQS. Ponad połowa Pań miała w 2020 roku problem, żeby dostać się do lekarza – ginekologa, kobiety nie wykonały profilaktycznych cytologii. Chyba trochę z własnej winy – bo powiem szczerze, że można to potraktować, jako wymówkę – jest Covid, ta choroba jest teraz numer 1, na tym się wszyscy skupiają, media również. Cytologia, czy inne badania profilaktyczne mogą poczekać…
(7:45) Maciej Mazurec: Przyczyny były dwie – zasadnicze. Jedna, obiektywna – wynikająca z pandemii koronawirusa i leżąca po stronie (przynajmniej w części) utrudnionego dostępu do lekarzy. Szczególnie dotyczyło to początku pandemii – marca, kwietnia kiedy część praktyk było zamkniętych, ale później – i tak jest na szczęście do teraz – praktyki ginekologiczne były i są otwarte. Dzisiaj problem wynika dużo bardziej z pasywności pacjentek, czyli zdolności do usprawiedliwienia siebie, że obiektywne czynniki nie pozwalają uczestniczyć w skriningu raka szyjki macicy. Oczywiście problem jest dużo głębszy – nawet jak te obiektywne czynniki w postaci pandemii koronawirusa nie były obecne, to zgłaszalność pacjentek była bardzo słaba – zarówno do programu populacyjnego zorganizowanego do 2016, czy w późniejszy latach w wersji samodzielnego zgłaszania się na badania. To, czego doświadczyliśmy w 2020 – niespełna 14% udziału pacjentek w skriningu fundowanym przez NFZ, jest informacją alarmującą, a nawet powiedziałbym dramatyczną.
J.S. Przypomnijmy, jak to zwykle wyglądało, bo te dane też nie były zadowalające…
(9:40) M.M: Nie były zadowalające, sięgały w ciągu 10 lat trwania programu populacyjnego w maksymalnym punkcie zgłaszalności tylko 27%, czyli bardzo, bardzo słabo. Są zestawienia łączące populacyjny program zorganizowany z ambulatoryjną opieką specjalistyczną i tam osiągano zgłaszalność na poziomie ok. 50%, ale to nadal jest zbyt niska zgłaszalność do tego, żeby program populacyjny mógł osiągnąć efekt. Efektem takiego programu ma być spadek zachorowalności na raka szyjki macicy i w konsekwencji spadek śmiertelności. Zgłaszalność powinna być osiągnięta na poziomie minimum 70%, żeby myśleć o skuteczności programu prewencji wtórnej raka szyjki macicy.
Wydaje mi się, że większy ciężar odpowiedzialności za dramatyczne załamanie skriningu jest po stronie pacjentek, które w sposób nieuzasadniony i uzasadniony ograniczyły wizyty profilaktyczne. Na pewno w trosce o ograniczenie ryzyka transmisji wirusa, niemniej jednak musimy się nauczyć żyć z wirusem znacznie dłużej niż na początku nam się wydawało. Stąd trudno sobie wyobrazić, żebyśmy zawiesili wszelką działalność, w tym w szczególności w zakresie profilaktyki nowotworów narządów płciowych kobiet.
J.S.: Często spotyka się w prasie czy mediach takie stwierdzenia, że Polska jest w ogonie Europy, jeśli chodzi o statystyki zachorowalności i umieralności na RSM. Z czego to wynika? Pan Dr mówi, że dysponujemy precyzyjnymi i czułymi narzędziami, by dać pacjentce wręcz gwarancję, że nie zachoruje na RSM.
(12:40) M.M: Odpowiedź na to pytanie nie jest prosta. Jesteśmy na jednej z ostatnich pozycji w Europie, jeśli chodzi o zachorowalność, ale jeszcze gorszej jeśli chodzi o śmiertelność na RSM.
J.S. Każdego dnia 10 Polek dowiaduje się, że są chore a polowa z nich umiera. Oczywiście upraszczając.
(13:05) M.M: Upraszczając – jest to bardzo obrazowe przedstawienie skali problemu. Ważne jest, żeby zdawać sobie sprawę z tego, że nasza wiedza na temat faktycznego udziału Polek w skriningu jest tak naprawdę zupełnie nieznana. Dlatego, że całkowicie poza ewidencją jest skrining, który jest prowadzony w sektorze świadczeń prywatnych w opiece ginekologicznej. Wszystkie statystyki, które znamy oparte na rejestrach są dla Polski dramatyczne. Statystyki oparte na ankietach wskazują na znacznie lepszą sytuację, jeśli chodzi o udział w skriningu, bo ma on sięgać nawet 70 % populacji. Niestety, nie przekłada się to na oczekiwany spadek w zakresie zachorowalności i śmiertelności z powodu RSM. Myślę, że ten udział jest zdecydowanie niewystarczający. Zgłaszalność polskich kobiet następuje zbyt późno, co skutkuje rozpoznawaniem już procesu inwazyjnego, czyli nowotworu, choroby poważnej, która wymaga leczenia. Czasami na to skuteczne leczenie jest już za późno. Elementów jest wiele – po stronie systemu, który jest dalece niedoskonały, jak i małej aktywności kobiet, które trzeba zmobilizować, aby dużo chętniej uczestniczyły w regularnym skriningu. Po to, żeby rozpoznawać wszystkie infekcje, związane z ryzykiem RSM zanim ten nowotwór się rozwinie, czyli na etapie stanów przednowotworowych, co jest celem prewencji wtórnej. Wykrywanie takiego stanu najwcześniej jak jest to możliwe, czyli wtedy, gdy nie mamy jeszcze do czynienia z procesem inwazyjnym.
J.S.: Cytologia konwencjonalna jest coraz częściej zastępowana przez cytologię na podłożu płynnym. Mówi się, że ta tradycyjna jest mniej dokładna a jednak jest oferowana w ramach programu NFZ. Niektóre kobiety mogą nie rozumieć tej różnicy. Jakby Pan Dr przekonał je do wykonania cytologii konwencjonalnej w ramach programu profilaktycznego?
(17:11) M.M: Każda aktywność jest lepsza niż brak aktywności. Nie stawiałbym skriningu w ramach programu profilaktycznego NFZ w opozycji do skriningu, który jest oferowany w ramach praktyk prywatnych. Najważniejsze jest, żeby Polki w ogóle zgłaszały się na badania profilaktyczne. Ważna jest też regularność wizyt. Standardowa wersja dla każdej kobiety – wizyta profilaktyczna raz na 12 miesięcy jest absolutnym optimum. Co do zakresu badań profilaktycznych, jest on różny w różnym wieku. Chciałbym zobrazować temat różnic w testach skriningowych, które są w tym momencie obecne, w szczególności powiem o teście na 14 wysoko-onkogennych typów wirusa HPV. Różnica polega na czułości tych testów.
W 1000 badanych przesiewowo kobiet, statycznie jest 20 kobiet, które ma stan przednowotworowy – czyli cel naszych badań. Dzięki cytologii konwencjonalnej wykryjemy spośród tych 20 stanów aż 12. Dzięki cytologii na podłożu płynnym wykryjemy tych stanów 14. Dzięki testowi w kierunku HPV wykryjemy od 18 do 19. Dzięki badaniu połączonemu, ztw. Co-testingowi, zbliżamy się do wykrycia 20. Test połączony obejmuje jednoczesne wykonanie cytologii i testu w kierunku HPV.
Widzimy różnice między tymi badaniami, Na pytanie, czy warto wykonać cytologię konwencjonalną, jeśli nie wykona się testów bardziej czułych, odpowiedź brzmi – oczywiście, że tak. Nie ma najmniejszych wątpliwości, że nawet najmniej czuła metoda jest lepsza, niż żadna. Jeśli chodzi o to, która metoda powinna być rekomendowana (i również refundowana – co jest poza naszą decyzyjnością) to jasne, że powinna być to metoda najczulsza, czyli test w kierunku HPV – test molekularny, oparty na badaniu laboratoryjnym bez subiektywnej oceny osoby opisującej, co jest słabszą cechą cytologii. To rekomendacje globalne, nie tylko polskie. Musimy sobie uświadomić, że bez testu w kierunku HPV, nie jesteśmy w stanie nawet zbliżyć się do wykrycia wszystkich przypadków stanów przedrakowych w 1000 kobiet, które badamy. Wybór testu to kwestia możliwości m.in. finansowych. Cytologia konwencjonalna to rozwiązanie dla osób, które nie mogą sobie pozwolić na samofinansowanie badań w ramach praktyk prywatnych. Cytologia na podłożu płynnym umożliwia wykonanie kilku testów z jednego pobrania, czyli jest dużo wygodniejsza dla pacjentki i dla lekarza. Jedna wizyta, jedno pobranie, a możemy wykonać kilka testów do postawienia diagnozy – test HPV, cytologiczne czy inne. Mamy także możliwość wykonania innych badań w okresie odroczonym. Jest to droższa metoda, bez zaangażowania finansowego pacjentki – niemożliwa do wykonania. Cytologia konwencjonalna, którą NFZ refunduje jest w porządku. Apeluję o udział w skriningu, nawet jeśli ma to być jedynie cytologia konwencjonalna. To jest lepsze rozwiązanie niż pozostanie w domu i brak uczestnictwa w badaniach kontrolnych i wizytach.
J.S. W końcu chodzi o to, aby wyprzedzić te najgorsze scenariusze i zgłaszać się na kontrolne badania, nawet jeśli nie mamy żadnych objawów.
(23:45) M.M: Zdecydowana większość nowotworów, szczególnie u kobiet to nowotwory bardzo podstępne, które dają objawy w momencie, w którym sytuacja jest już poważna. Nie można się opierać na tym, że jak nie mam żadnych dolegliwości to nic mi nie jest. Profilaktyka polega na wykrywaniu tych stanów, które nie dają pacjentce żadnych dolegliwości. Moment, kiedy pojawiają się objawy – np. krwawienie acykliczne, niezwiązane z miesiączką, to jest naprawdę poważny problem. Drogie Panie, nie możecie czekać, aż się pojawi taki objaw, bo wtedy jesteście już chore, zwykle na nowotwór złośliwy, wymagający poważnego leczenia. Czasem też niestety kończący się dramatem odejścia – zupełnie niepotrzebnego, bo dzisiejsze narzędzia pozwalają na to, żeby RSM nie istniał populacyjnie. To jest zdobycz końca XX i XXI wieku, którą powinniśmy wykorzystać i do końca tego stulecia (tak przewiduje WHO) populacyjnie wyeliminować RSM. Oczywiście to są plany – mam nadzieję do zrealizowania. Europa ma to osiągnąć znacznie wcześniej, także musimy się postarać i bardzo intensywnie mobilizować. Chylę czoła przed organizacją Kwiat Kobiecości za determinację, walkę o Was i za to, że mimo pandemii znajdują siłę i środki na to, żeby maksymalnie zarazić Was impulsem dbania o siebie, aby uniknąć poważnych chorób. RSM możemy uniknąć dzięki profilaktyce pierwotnej, czyli szczepieniom, ale w pozostałych nowotworach jest to kwestia wykrywania wczesnego stadium, na takim etapie, na którym ta choroba jest łatwo wyleczalna mało inwazyjnymi zabiegami, bez okaleczenia i utraty funkcji życiowych.
J.S. Jaka jest przydatność i dokładność domowych testów na wykrycie HPV w diagnostyce?
(26:49) M.M: To jest kolejna odsłona nowych możliwości i testów w kierunku HPV. Niektóre Panie z powodu wstydu, czy poważnego unieruchomienia są skazane na brak możliwości skorzystania z profilaktyki ginekologicznej. W zakresie prewencji RSM mamy narzędzie w postaci samopobrania, które jest prostą czynnością. Wykona ją każda pacjentka po przeczytaniu instrukcji obsługi. Dzisiaj wiemy, że dokładność tego testu nie różni się niczym od pobrania przez lekarza. Oczywiście jest jeden warunek – musi to być test, który jest zwalidowany klinicznie, czyli wystarczająco przebadany klinicznie, jeśli chodzi o jego wartość diagnostyczną. Muszą być wykorzystane do tego również odpowiednie szczoteczki specjalistyczne, które pozwalają na samopobranie. Jeśli spełnione zostaną te warunki to możemy postawić znak równości między czułością diagnostyczną samopobrania a pobraniem przez profesjonalistę medycznego. To jest ogromna szansa dla udziału w skriningu tych pacjentek, które z obiektywnych powodów nie mogły uczestniczyć w badaniach – nawet w dobie pandemii byłoby to dobre rozwiązanie. Niestety dzisiaj (styczeń 2021) nie mamy w Polsce dostępnych testów, które mógłbym zarekomendować jako testy zwalidowane na populacjach nawet europejskich czy amerykańskich. Dostępne są inne testy – ja ich nie lekceważę, jednak nie mogę oceniać ich skuteczności w podobny sposób jak te, które są przebadane i zatwierdzone przez odpowiednie podmioty, związane z profilaktyką RSM.
J.S.: Wirus HPV nie dotyczy tylko kobiet. Szczepienie przeciwko HPV wciąż budzi ogromne emocje w naszym kraju, a w innych krajach szczepi się i dziewczynki i chłopców.
(30:10) M.M: Rzeczywiście, wirus HPV to nie tylko problem kobiet. To trzeba wyraźnie powiedzieć – temat jest absolutnie transseksualny. Infekcja związana jest z naszą aktywnością seksualną w najróżniejszych formach. A konsekwencją naszej aktywności może być infekcja HPV, zarówno Pań jak i Panów, w każdym wieku. Problem zaczyna się od infekcji nosogardła (u obu płci) poprzez infekcje dotyczące największego problemu populacyjnego u kobiet, czyli raka szyjki macicy, ale również raka sromu i raka pochwy. Kolejnym ważnym problemem obu płci są okolice okołoodbytnicze i odbytu. I w przypadku Panów – rak penisa, rak moszny i z dużym prawdopodobieństwem część raków prostaty. W związku z tym mężczyzna nie może powiedzieć kobiecie – „to jest Twój problem”. Mało tego, nie trudno sobie wyobrazić jaki my – mężczyźni mamy udział w transmisji wirusa. Zdecydowana większość par to pary heteroseksualne, w związku z tym jesteśmy na pewno „współwinni” transmisji wirusa. Ale nie chodzi o poszukiwanie winy, chodzi o uświadomienie sobie, że problem dotyczy obu płci. Absolutną rewolucją w prewencji RSM jest możliwość najskuteczniejszej metody prewencji pierwotnej w postaci szczepienia przeciwko wirusowi HPV, które to szczepienie powinno optymalnie dotyczyć zarówno dziewcząt jak i chłopców, przed rozpoczęciem inicjacji seksualnej. Między 9. a 14. rokiem życia można szczepić dwoma dawkami, czyli jest to zmniejszenie liczby dawek – z trzech do dwóch. Dla mnie niezrozumiałym problemem jest problem braku świadomości i zezwolenia rodziców na udział młodzieży w szczepieniach. Mam do czynienia w ramach praktyki prywatnej z pacjentkami o średnim i wyższym statusie ekonomicznym oraz wykształceniu minimum średnim, które uważam za świadome problemu. W przypadku mojej propozycji szczepienia córki 12,13,14-letniej, napotykam na zupełnie niezrozumiały opór, który eliminuje dyskusje. Pacjentki są tak przekonane o tym, że nie powinny szczepić swoich córek – o synach już nie wspomnę, bo ten temat nie istnieje. Ja o tym mówię, ale pacjentki nie podnoszą tego tematu… Przeraża mnie to, że próba przekonania do szczepienia córki napotyka na opór, w zasadzie „betonu”, czyli nie ma możliwości znalezienia argumentów, bo pacjentka jest przekonana o szkodliwości tego szczepienia. Jest to zupełnie absurdalne, nie uzasadnione w żaden sposób, nieoparte na wiedzy medycznej. Te szczepienia populacyjnie – w skali świata – odbywają się od 2006 roku, czyli blisko 15 lat. Z danych, które posiadam na 2017 rok, zaszczepiono 70-80 mln kobiet, czyli podano ok. 270 mln dawek, czyli potężną ilość szczepionek. Współczynnik ciężkich powikłań jest taki sam, jak w przypadku innych szczepień, na które (szczęśliwie) zdecydowana większość tych rodziców bezproblemowo wyraża zgodę. Czyli 1,7 ciężkiego powikłania (zwykle chodzi tu o wstrząs anafilaktyczny) na 1 mln zaszczepionych pacjentek – to ryzyko jest ekstremalnie niskie. Nie mam pojęcia, skąd płynie wiedza pacjentek o szkodliwości szczepienia. Te informacje, które są dostępne w niektórych mediach, nie są oparte na dowodach naukowych tylko na manipulacji, to jest przerażające.
J.S: Są to treści pseudonaukowe, ale ubrane w naukowe słowa i teorie…
(36:15) M.M: Dokładnie. Najbardziej przykre jest to, że trafia to nie tylko do polskich kobiet, jako argument silniejszy niż nawet argument wysunięty przez wieloletniego lekarza. Co jest dla mnie swego rodzaju porażką… Jestem człowiekiem, który potrafi przekonywać do dobrego swoje pacjentki, oczywiście nie w 100%. Mówię tutaj o problemie wystarczająco dużym, nie dotyczącym wszystkich mam, bo to byłoby nieprawdą. Gdybym ad hoc miał powiedzieć o wskaźniku mam, które są za szczepieniem córek i tych, które są przeciw, to tych „za” byłoby mniej – na poziomie ok. 40%. Przeciw byłoby ok 60%, co z racjonalnego punktu widzenia uważam za coś kompletnie niedającego się wytłumaczyć w żaden racjonalny sposób, ani żadnymi argumentami naukowymi. Siła tych pseudonaukowych publikacji jest tak przerażająca, że nie bardzo wiem, co należałoby zrobić. Wiadomo, co należałoby zrobić na dużo szerszą skalę – edukować. Natomiast, jak to zrobić przy tej skali przekonania anty-szczepionkom przeciwko HPV? Nie ma pomysłu… Czasami ręce mi opadają, kiedy rozmawiam z pacjentkami, które znam od lat, którym prowadziłem ciąże, o ich córkach – nie wiem, co powiedzieć. Nie chcą słuchać, nie chcą pytać, nie mają wątpliwości – wiedzą, że nie i koniec.
J.S.: Mam nadzieję, że nasze spotkanie rozwiązało wątpliwości, związane ze szczepieniami.
A czy prezerwatywa chroni przed wirusem HPV?
(38:32) M.M: Wirus HPV to nie tylko problem szyjki macicy i pochwy. Nawet gdybyśmy założyli, że prezerwatywa chroni te dwa narządy, to nie chroni nosogardła, nie chroni okolicy okołoodbytniczej, nie chroni sromu. Ciągle badany problem ze skutecznością prezerwatywy polega na przepuszczalności porów lateksu dla cząstek wirusa, które są bardzo małe. Nie mogę dać takiego zapewnienia, że prezerwatywa jest barierą nie do przejścia dla wirusa HPV, nawet w zakresie szyjki macicy i pochwy. Niewątpliwie jestem zwolennikiem prezerwatyw jako środka barierowego, nie jako metody antykoncepcji, ale jako środka chroniącego przed większością, ale jak widać nie wszystkimi chorobami przenoszonymi drogą płciową. Jestem zwolennikiem bezpiecznego seksu z prezerwatywą, jednak nie mogę zagwarantować, że ograniczy ona transmisję wirusa HPV, bo nie mamy na to wystarczających dowodów.
J.S.: Na koniec bardzo proszę o odpowiedź na pytanie Pani Beaty, która napisała do nas… W 2019 miała elektokonizację, w 2020 konizację i łyżeczkowanie macicy oraz szyjki z powodu krwawień kontaktowych. Czy jest badanie, które mogłoby zdiagnozować przyczynę krwawień? Pani boi się, czy stan HSIL, czyli wywołany infekcją HPV został skutecznie usunięty.
(41:47) M.M: Udzielanie porad w wersji online dla lekarza ginekologa jest wyzwaniem niemożliwym. Teleporadę w przypadku kontynuacji leczenia, kiedy znam pacjentkę, jej ograniczenia i historię choroby, jeszcze jestem w stanie sobie wyobrazić. Teleporadę w ginekologii dla pacjentki ze skomplikowaną historią choroby, zabiegów, pobierania materiału z szyjki macicy, bez znajomości wyników i obecnej sytuacji już nie. Rekomenduję zdecydowanie udanie się do światłego ginekologa, który rozumie i potrafi zastosować narzędzia diagnostyczne i potrafi postawić precyzyjną diagnozę w przypadku takim, jak Pani Beaty. Odpowiedź na pytanie, czy zmiana została wyleczona to nie są żadne trudne badania. Nie jestem w stanie rozstrzygnąć tego przez internet, ponieważ nie mogę pobrać Pani materiału do żadnego badania. Inną kwestią jest to, czy te krwawienia kontaktowe, które Pani towarzyszą będą się równały wyleczeniu HSIL-a. Niekoniecznie, bo stan może być wyleczony, a krwawienia kontaktowe mogą niestety pozostać. To jest jeszcze inny temat, tym bardziej nie do wyjaśnienia online. Zapraszamy Panie do regularnych wizyt w gabinetach ginekologicznych, bo bez tego nie jesteśmy w stanie rozwiązać waszych problemów.