Najczęstszą przyczyną raka szyjki macicy jest zakażenie onkogennym typem wirusem brodawczaka ludzkiego – HPV. Dlatego też, wiedza odnośnie statusu zakażenia HPV u kobiety jest istotna dla oceny ryzyka jej zachorowania na raka i ustalenia postępowania klinicznego.
Wirus HPV – najważniejsze informacje
Do tej pory zostało poznanych około 200 genotypów tego wirusa. Typy HPV dzieli się na niskiego (nieonkogenne) i wysokiego (onkogenne) ryzyka, z czego do typów wysokiego ryzyka należy około 14 (HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 i 68).
Wirusy wysokoonkogenne odpowiadają za rozwój zmian przedrakowych (zwanych CIN) oraz samego raka szyjki macicy. Kobiety zakażone genotypami HPV 16 i HPV 18 są obarczone największym ryzykiem raka szyjki macicy. 70% wszystkich nowotworów szyjki macicy jest spowodowanych właśnie przez genotyp 16 i 18 wirusa HPV.
Typy HPV niskiego ryzyka nie powodują raka szyjki macicy, ale odpowiadają za powstawanie zmian brodawkowatych oraz kłykcin kończystych na zewnętrznych narządach płciowych.
Najwięcej zakażeń HPV obserwuje się wśród osób młodych, rozpoczynających życie płciowe gdyż wirus przenosi się na drodze kontaktów seksualnych. Wirus HPV jest wszędobylski i bardzo powszechny, w związku z czym nawet 80% kobiet na całym świecie może zostać zakażonych wirusem HPV na pewnym etapie swojego życia jeszcze przed ukończeniem 50 lat. Większość tych infekcji jest nieszkodliwa i ustępuje w ciągu 1-2 lat od zakażenia, są to tzw. infekcje przejściowe. Jednak około 5-10% zakażeń wirusami onkogennymi przechodzi w fazę przewlekłą i w ciągu kolejnych lat dochodzi do rozwoju zmian przed nowotworowych wysokiego stopnia (CIN3), a w następstwie do raka szyjki macicy.
Wczesne wykrycie wirusa jest niezbędne dla określenia ryzyka rozwoju nowotworu i podjęcia bardziej celowanego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u poszczególnych pacjentek.
Skuteczna profilaktyka to badanie cytologiczne i test DNA HPV
Badanie cytologiczne jest elementem podstawowym w profilaktyce raka szyjki macicy, jednak nie wykrywa wszystkich przypadków choroby ze względu na ograniczoną czułość.
Dla konwencjonalnego badania cytologicznego skuteczność (czułość) wykrywania zmian przed nowotworowych wynosi średnio ok. 60%1. Tak niska czułość powoduje, że na 100 pacjentek ze zmianami przed nowotworowymi tylko u 60 zostaną one wykryte, natomiast pozostałe 40 kobiet otrzyma wynik ujemny pomimo obecności zmian.
Dlatego, aby upewnić się że nie jest się narażonym na ryzyko raka szyjki macicy należy wykonać badanie DNA HPV.
Zakażenie HPV można wykryć jedynie poprzez specjalistyczne badanie molekularne, wykonując test DNA HPV. Test polega na wykryciu materiału genetycznego wirusa (DNA) w wymazie cytologicznym z szyjki macicy utrwalonym w podłożu transportowym. Test musi być wykonany w specjalistycznym laboratorium, dysponującym odpowiednią aparaturą oraz wykwalifikowanym personelem. Jednoczesne wykonanie takiego testu wraz z badaniem cytologicznym pomaga w identyfikacji kobiet obarczonych wysokim ryzykiem raka szyjki macicy. Pobranie wymazu na badanie DNA HPV odbywa się identyczne jak dla badania cytologicznego.
Aby wynik testu DNA HPV był wiarygodny powinien²:
• Wykrywać przynajmniej 14 genotypów wysokiego ryzyka (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 i 68).
• Identyfikować zakażenie najbardziej onkogennymi typami HPV 16 i HPV 18 (dla dalszego postępowania medycznego nie ma konieczności określania pozostałych genotypów).
• Posiadać certyfikat do diagnostyki medycznej in-vitro (CE-IVD).
• Spełniać wymagania jakościowe, co musi być potwierdzone wpisem do bazy prowadzonej przez Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych.
Szczególne wskazania do stosowania testu DNA HPV²:
• U pacjentek powyżej 21 roku życia, których badanie cytologii szyjki macicy wykazało nieprawidłowy wynik: ASC-US (atypowe komórki nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu) w celu określenia potrzeby skierowania pacjentki na dalszą diagnostykę (badanie kolposkopowe).
Kobiety z wynikiem cytologicznym ASC-US i wynikiem testu HPV 16+ miały ponad dwukrotnie wyższe ryzyko istnienia zmian przedrakowych niż kobiety z wynikiem ASC-US i innym pozytywnym typem HPV wysokiego ryzyka 3,4.
• W przypadku kobiet w wieku od 30 lat wzwyż test powinien być stosowany zawsze w połączeniu z badaniem cytologicznym jako podstawa oceny obecności lub braku onkogennych typów wirusa HPV i identyfikacji genotypów 16 oraz 18.
Kobiety, u których wykryto zakażenie wirusem HPV 16 lub 18 mają 35 razy większe ryzyko rozwoju zmian przedrakowych (CIN), niż kobiety z negatywnym wynikiem testu HPV, nawet jeśli mają prawidłowy wynik cytologii.
• U kobiet po leczeniu zmian przedrakowych (CIN) w celu określenia ryzyka nawrotu choroby i ustalenia dalszego postępowania.
Wynik testu HPV, a dalsze postępowanie²
GDY otrzymasz pozytywny wynik testu na HPV nie oznacza to, że zachorujesz na raka szyjki macicy – oznacza tylko, że jesteś w grupie wysokiego ryzyka, co pozwala na podjęcie odpowiednich kroków zapobiegających rozwojowi choroby.
Pacjentki, u których wykryto HPV 16 i /lub 18 są w najwyższej grupie ryzyka zachorowania na raka więc zaleca się u nich wykonanie kolposkopii niezależnie od wyniku cytologii. Kolposkopia to badanie polegające na oglądaniu powierzchni szyjki macicy, dolnej części jej kanału przy pomocy urządzenia optycznego – kolposkopu.
W przybliżeniu 1 na 10 kobiet z prawidłowym wynikiem cytologii i obecnym HPV16 i/lub 18 miała zmiany przedrakowe (CIN3) przeoczone w badaniu cytologicznym 3,4.
GDY wynik testu na HPV wskazuje inny typ wysokiego ryzyka niż HPV 16 i 18, to lekarz może zalecić powtórzenie badania cytologicznego oraz testu HPV po roku lub rozważyć kolposkopię w zależności od wieku pacjentki oraz jej wyniku cytologicznego.
GDY otrzymasz negatywny wynik testu na HPV oznacza to, że ryzyko rozwoju raka szyjki macicy przez następnych kilka lat jest znikome.
Piśmiennictwo:
1. Wartość diagnostyczna cytologii i kolposkopii u kobiet ze śródnabłonkową neoplazją szyjki Macicy, Rokita Wojciech, Ginekol Pol. 2011, 82, 607-611.
2. Wytyczne dotyczące aplikacji testów molekularnych identyfikujących DNA HPV HR w profilaktyce szyjki macicy. Stanowisko Ekspertów PTG i KIDL, Ginekol Pol. 2013, 84, 395-399.
3. High-Risk Human Papillomavirus Testing in Women With ASC-US Cytology, Stoler M, et al., Am J Clin Pathol 2011;135:468-475.
4. The Interplay of Age Stratification and HPV Testing on the Predictive Value of ASC-US Cytology, Stoler M, et al., Am J Clin Pathol 2012;137:295-303.